下記の入力欄に必要事項をご記入の上、送信してください。
なお、携帯電話のメールアドレスへ返信を希望する場合は
「jusendo.or.jp」のドメインの受信設定を許可してください。

＊印は必須項目です。

基本情報

お名前＊

例）寿泉堂　太郎
フリガナ＊

例）ジュセンドウ　タロウ
生年月日＊ 西暦  年   月   日
性別 男性　  女性
大学名＊

学年＊

部活・サークル

出身高校

連絡先

ご住所＊

〒   例）9638585（数字のみでハイフン無し）

例）福島県郡山市駅前1丁目1-17
電話番号＊

例）0249326363（数字のみでハイフン無し）
E-mail＊

連絡先

ご住所

〒   例）9638585（数字のみでハイフン無し）

例）福島県郡山市駅前1丁目1-17
電話番号

例）0249326363（数字のみでハイフン無し）
E-mail

出身学校

見学希望科＊

第1希望  

第2希望  

第3希望  

※第3希望まで全て入力して下さい
救急見学希望＊

希望する　  希望しない

※2次救急当番日の救外も見学可能です。木曜日：内科系　金曜日：全科
見学希望日＊

第1希望：  月   日

第2希望：  月   日

第3希望：  月   日

※第3希望まで全て入力して下さい

※3月30日、3月31日は見学を行っておりません。
当院の見学回数

※実習ではなく見学のみの回数を選択してください。
交通手段

※駐車場に限りがあるため、できるだけ公共交通機関をご利用ください。
備考

特に見学したいところや、2日間以上見学希望など何かありましたらご記入ください。
福島県臨床研修病院
見学支援制度について＊

利用する　  利用しない

※福島県では福島県外の医学生を対象に、福島県内の臨床研修病院を見学するための旅費（交通費・宿泊費）を支給する制度がございます。

→ 詳しくはこちら(福島県Webサイト）

アンケート

当院を知ったきっかけは
なんですか？
当院で見学を希望する
理由はなんですか?

当院に所属する
友人・先輩はいますか？

→ 個人情報保護方針についてはこちらをご覧下さい。


クリックすると、このホームページ運営企業がTDB企業サーチで表示されます。
TDB企業コード：190014496