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基本情報

お名前

例)寿泉堂 太郎

フリガナ

例)ジュセンドウ タロウ

生年月日 西暦  年   月   日
性別 男性   女性
大学名

学年

部活・サークル

出身高校

連絡先

ご住所

〒   例)9638585(数字のみでハイフン無し)

例)福島県郡山市駅前1丁目1-17

電話番号

例)0249326363(数字のみでハイフン無し)

E-mail

連絡先

ご住所

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例)福島県郡山市駅前1丁目1-17

電話番号

例)0249326363(数字のみでハイフン無し)

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出身学校

見学希望科

第1希望  

第2希望  

第3希望  

救急見学希望

希望する   希望しない

2次救急当番日の救外も見学可能です。木曜日:内科系 金曜日:全科

見学希望日

第1希望:  月   日

第2希望:  月   日

第3希望:  月   日

3月30日、3月31日は見学を行っておりません。

交通手段

駐車場に限りがあるため、できるだけ公共交通機関をご利用ください。

備考

特に見学したいところや、2日間以上見学希望など何かありましたらご記入ください。

アンケート

当院を知ったきっかけは
なんですか?
当院で見学を希望する
理由はなんですか?

当院に所属する
友人・先輩はいますか?

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